Страхова компанія UTICO

Заява на переоформлення договору

Заповніть реквізити заяви. Для підтвердження на вказаний номер телефону буде надіслано одноразовий SMS-код.

Тип заяви *

Заявник

Прізвище *

Ім’я *

По батькові *

Контактний номер телефону заявника *

Електронна пошта *

Адреса заявника *

№ договору страхування *

Дата укладання *

Діючі дані (назва, модель ТЗ, номерний знак ТЗ тощо) *

Нові дані (назва, модель ТЗ, номерний знак ТЗ тощо) *

Причина переоформлення *

Для виправлення VIN вкажіть у діючих і нових даних 17-символьні VIN-коди. Можна змінити не більше 3 символів.

Паспорт (1, 2, 11 стор.) / ID-картка з двох сторін *

JPG/JPEG/PNG/PDF, до 10 МБ кожен.

ІПН *

JPG/JPEG/PNG/PDF, до 10 МБ кожен.

Фото техпаспорта з двох сторін

JPG/JPEG/PNG/PDF, до 10 МБ кожен.

Дата заяви *

Підписант — заявник. Електронне підтвердження здійснюється OTP-кодом із SMS.

Після підтвердження дані заяви буде зафіксовано.