Страхова компанія UTICO

Заява на внесення змін до договору

Заповніть реквізити заяви. Для підтвердження на вказаний номер телефону буде надіслано одноразовий SMS-код.

Внесення змін передбачено лише для полісів ОСЦПВ, укладених із застосуванням пільги. Зміни вносяться до даних ЦБД МТСБУ та не відображаються у самому полісі.

Тип заяви *

Заявник

Прізвище *

Ім’я *

По батькові *

Контактний номер телефону заявника *

Електронна пошта *

Адреса заявника *

Договір страхування

№ договору страхування *

Дата укладання *

Необхідні зміни

Діючі дані (категорія пільги, документ, що підтверджує пільгу) *

Нові дані (категорія пільги, документ, що підтверджує пільгу, орган, що видав пільговий документ, дата видачі пільгового документа) *

У зв’язку з (вказати причину внесення змін) *

Документи

Фото документу

JPG/JPEG/PNG/PDF, до 10 МБ кожен. Можна вибрати декілька файлів.

Підтвердження заяви

Дата заяви *

Підписант — заявник. Електронне підтвердження здійснюється OTP-кодом із SMS.

Після підтвердження дані заяви буде зафіксовано.